SEGUROS DE ASISTENCIA SANITARIA

Son aquellos seguros que proporcionan al asegurado y sus beneficiarios asistencia médica, hospitalaria y quirúrgica, en caso de enfermedad o accidente, a través de un cuadro médico de facultativos y centros asistenciales, clínicas y hospitales, con los que el asegurador ha suscrito un contrato de servicios.

A diferencia de los anteriores, en estos seguros no se cubre el pago de una prestación en forma de capital por la ocurrencia del hecho asegurado (la falta de salud por enfermedad o accidente), sino que el asegurador toma a su cargo la prestación de los servicios requeridos por sus asegurados a través de una relación de facultativos médicos, hospitales y servicios concertados que atenderán las necesidades del conjunto de personas bajo esta cobertura. Se ha sustituido el concepto de indemnización por el de prestación de servicios.

Sólo en casos muy concretos (urgencias, tratamientos especiales, etc.), el asegurador puede asumir el pago de los gastos originados por servicios ajenos.

Se distinguen varias modalidades de seguros de asistencia sanitaria, en función del número de asegurados afectos al contrato, teniendo de esta forma:

  • Seguros individuales.
  • Seguros familiares.
  • Seguros de grupo.

Las garantías prestadas generalmente por las pólizas de asistencia sanitaria con cobertura total de servicios suelen ser las siguientes:

  • Medicina general domiciliaria y en consultorio, puericultura y pediatría para menores de once años.
  • Cirugía general, cirugía del aparato locomotor, ginecología, obstetricia, aparato circulatorio y respiratorio, aparato digestivo.
  • Neuropsiquiatría, oftalmología, otorrinolaringología, odontología.
  • Partos.
  • Asistentes sanitarios en domicilio.
  • Servicio de urgencia.
  • Análisis clínicos, toda clase de exploraciones radiológicas con fines de diagnóstico.
  • Transfusiones, electroterapia, anestesiología.
  • Sanatorio quirúrgico y alta cirugía especializada.

Las pólizas de asistencia sanitaria ofrecen modalidades de coberturas limitadas, que excluyen servicios tales como los de medicina general, servicios médicos a domicilio, de asistentes técnicos sanitarios, pediatría y puericultura, mientras que el acceso al resto de las especialidades son canalizadas a través del asegurador por medio de un médico clasificador, que facilita y orienta según el tipo de dolencia, o a través de facultativos ajenos al cuadro médico del asegurador, cuya consulta primaria debe ser a cargo del asegurado.